昏迷促醒病例|重症康复病例讨论  

患者，涂××，男，37岁，因“脑外伤后意识障碍伴四肢活动障碍1月余”入院。  

现病史：  

患者于2019-01-27因高空坠物击伤前额部（具体不详），患者即刻出现神志嗜睡，遂由其家属送至清远市人民医院就诊，入院时查体可见前额眉间见一长约6cm不规则开放伤口，深及颅骨，创缘欠整，深及外眶骨膜，活动性渗血。  

双鼻腔见血性液体流出，双侧瞳孔不等大，左侧直径约5mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径约4mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常。急查头颅CT提示“双侧额叶脑挫伤，双侧额叶硬膜下/外血肿，蛛网膜下腔出血；颅内少量积气；额骨粉碎性并凹陷性骨折，额部头皮挫伤，左侧颧骨骨折；鼻中隔骨质、双侧眼眶内侧壁、左侧眼眶外侧壁骨折，右侧骨折块局部凸向右侧眼眶内；双侧上颌窦、筛窦、额窦积血（液）。”  

急诊行开放性颅脑损伤清创及左眼外眦成形术，术后即复查CT示：双额叶脑挫裂伤灶稍明显，右额叶脑挫裂伤灶稍明显，右额部硬膜外血肿较前有所增加，量不多，无明显占位效应，中线结构居中，暂无手术指征，予抗炎、护脑、止血等对症治疗。术后患者神志清楚，四肢可见自主活动。1-28复查头颅CT示：双额叶脑挫裂伤较前相仿，左额部硬膜下血肿及右额部硬膜外血肿较前无明显增多。  

1-28上午9：18许患者出现呼吸急促、口唇发绀，指脉氧下降，予加强吸氧、吸痰等处理后效果欠佳，9：20出现呼吸骤停，心率减慢至33次/分，血压下降，立即予心肺复苏、胸外按压、气管插管、呼吸气囊辅助呼吸，静推肾上腺素1mg等处理，9：25观察患者呼吸心跳恢复，口唇转为红润，颈动脉搏动良好，血压，抢救复苏后患者神志昏迷，肺部感染严重，予呼吸机辅助呼吸、大剂量血管活性药物维持血压、补液扩容、强心、抗感染等对症治疗。  

2-11予行气管切开处理，2-15顺利停用呼吸机，其后复查CT示脑挫裂伤吸收良好，脑室系统扩张，考虑存在脑积水，腰穿测脑脊液压力150mmH2O，脑脊液白细胞不高，建议行脑积水分流术。  

2-28入我院神经外科后复查头颅CT提示“脑室系统积水扩张”，予03-04全麻下行脑室腹腔分流术，术后予营养神经、预防感染、止血等对症治疗，术后患者出现间断性发热，行胸部CT检查示双下肺肺炎，较术前加重，痰培养示铜绿假单胞菌感染，予抗感染、补液等对症治疗。  

3-14患者入我科治疗，时神志呈小意识状态，可自发睁眼，有睡眠-觉醒周期，留置金属气管切开套管，痰液较多且粘稠，左侧眼睑闭合不全，鼻饲匀浆饮食，四肢肢体偶可见不自主活动，疼痛刺激下可见下肢回缩反应。  

既往史：无特殊。  

个人史：初中文化，职业为工人。无吸烟饮酒史，无精神心理病史。  

家族史：否认家族类似疾病史。  

婚育史：已婚已育，育有2子。  

专科情况  

小意识状态。被动体位，查体不合作，无法对答。定向力、记忆力、判断力、理解力、计算力、自知力均无法配合检查。  

左侧眼睑闭合不全，双侧瞳孔不等大，左侧直径5mm，对光反射消失，右侧直径3mm，对光反射迟钝。  

饮水呛咳，吞咽困难,双侧软腭提升减弱，咽反射减弱。  

四肢肌容积下降，肌张力正常，四肢肌力检查无法配合。四肢浅、深感觉检查无法配合。  

双侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝反射、跟腱反射对称。  

双侧Honor征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征未引出。  

颈无抵抗，Kernig征、Brudzinski征阴性。  

功能检查  

GCS评分：7分  

Barthel指数:0分  

肌张力Ashworth分级：左侧肢体0级，右侧肢体O级  

辅助检查  

3-14血常规：超敏C反应蛋白(HSCRP)211.82mg/L↑，中性粒细胞百分数(Neut%)91.8%↑，嗜酸性粒细胞百分数(Eos%)0.10%，血红蛋白(Hb)103g/L↓，淋巴细胞百分数(Lymph%)4.6%。  

3-14血生化：无机磷(P)0.67mmol/L，镁(Mg)0.69mmol/L，白蛋白(Alb_I)30.5g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(ALT)47IU/L。  

3-14尿常规：蛋白(仪检)(Pro.)1+，结晶定量(Crystal_S)103/uL，细菌定量(Bacteria_S)85/uL。  

3-14凝血指标：纤维蛋白原(Fg)6.56g/L，D-二聚体(DDI)1.62mg/L。  

痰培养：铜绿假单胞菌，药敏试验提示对头孢他啶[三代头孢]、亚胺培南[碳青霉烯]、头孢吡肟[四代头孢]、美罗培南[碳青霉烯]、头孢哌酮/舒巴坦[酶剂]、哌拉西林/他唑巴坦[酶剂]等敏感。  

3-12CT示：开放性颅脑损伤修补术及左眼外眦成形术+脑室腹腔分流术后改变，对比2019-3-8CT片，右侧额部硬膜下积液较前稍增多；脑室系统扩大较前相仿，右侧侧脑室后角见分流管留置，侧脑室旁脑脊液外渗；颅面骨多发骨折；双侧蝶窦、乳突小房仍见密度增高影填充，大致同前。  

3-15CT示：1.开放性颅脑损伤修补术及左眼外眦成形术+脑室腹腔分流术后改变，对比2019-03-12CT片，右侧额部硬膜下积液较前稍增多，脑室系统扩大及侧脑室旁脑脊液外渗均较前相仿，颅面骨多发骨折同前；余所见均大致同前。（伪影重，影响观察）  

2.双肺多发感染并部分肺组织实变，较前进展，以左肺为著，左肺下叶支气管及右肺下叶后基底段支气管部分节段显示不清，考虑狭窄或闭塞；双侧胸腔少量积液较前相仿；气管插管术后改变及胃管留置如前；  

3.心腔密度减低，提示贫血，请结合临床。  

入院诊断  

1.重型颅脑损伤（恢复期）双额叶脑挫裂伤并硬膜下/外血肿  

前颅底粉碎凹陷性骨折并脑脊液鼻漏  

2.心肺复苏术后  

3.左侧动眼神经损伤  

4.左侧颧骨骨折  

5.左眼外眦软组织挫裂伤  

6.脑室腹腔分流术后  

7.肺部感染  

治疗方案  

先后请营养科、呼吸科、耳鼻喉科、神经内科会诊，治疗方案如下  

药物治疗  

抗感染：美平  

营养神经：胞磷胆碱钠、奥德金  

促醒：醒脑静  

化痰：沐舒坦、爱全乐、痰热清  

：丙戊酸钠片  

护肝：还原型谷胱甘肽  

护胃：兰索拉唑注射液  

营养支持：白蛋白、脂溶性/水溶性维生素等  

肠内营养：百普力1500ml80ml/h  

康复治疗  

床边行偏瘫肢体综合训练、神经肌肉电刺激、肢体正负压、肺部超短波、震动排痰、吞咽肌电刺激、正中神经电刺激、高压氧

患者意识障碍的原因？可能的预后脑外伤后意识障碍患者的病例讨论之床边治疗组

一、基本资料：患者，涂××，男，37岁，因“脑外伤后意识障碍伴四肢活动障碍1月余”入院。  

二、现病史：  

患者于2019-01-27因高空坠物击伤前额部（具体不详），患者即刻出现神志嗜睡，急查头颅CT提示“双侧额叶脑挫伤，双侧额叶硬膜下/外血肿，蛛网膜下腔出血；颅内少量积气；额面部多处骨折。”  

急诊行开放性颅脑损伤清创及左眼外眦成形术，术后患者神志清楚，四肢可见自主活动。  

1-28上午出现呼吸骤停，，抢救复苏后患者神志昏迷，肺部感染严重，予呼吸机辅助呼吸  

3-14患者入我科治疗，时神志呈小意识状态，可自发睁眼，有睡眠-觉醒周期，留置金属气管切开套管  

三、物理治疗评估

一、基本资料：患者，涂××，男，37岁，因“脑外伤后意识障碍伴四肢活动障碍1月余”入院。  

二、现病史：  

患者于2019-01-27因高空坠物击伤前额部（具体不详），患者即刻出现神志嗜睡，急查头颅CT提示“双侧额叶脑挫伤，双侧额叶硬膜下/外血肿，蛛网膜下腔出血；颅内少量积气；额面部多处骨折。”  

急诊行开放性颅脑损伤清创及左眼外眦成形术，术后患者神志清楚，四肢可见自主活动。  

1-28上午出现呼吸骤停，，抢救复苏后患者神志昏迷，肺部感染严重，予呼吸机辅助呼吸  

3-14患者入我科治疗，时神志呈小意识状态，可自发睁眼，有睡眠-觉醒周期，留置金属气管切开套管  

三、物理治疗评估

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治疗计划

一、运动治疗：以四肢关节被动活动为主

目标：保持关节活动度，预防关节挛缩畸形

二、体位管理：

翻身，摇高坐起（从15度开始逐渐抬高床头），并教会家属执行，每2小时一次

三、物理治疗：

神经肌肉电刺激，四肢，1次/天

气压治疗： 四肢，1次/天

振动排痰：双肺，1次/天                 

四、肺功能康复训练

体位管理，胸廓被动松动，膈肌手法刺激，呼吸易化技术使用

五、促醒治疗，多种刺激联合应用