一、早期康复干预  

有观察发现急性期治疗时间延长和多学科康复治疗介入推迟导致住院康复时间延长、功能结局较差，这证实了早期的、积极的康复对改善功能性结局的重要性。然而，早入院组和晚入院组在2年后的功能结局似乎没有差别。但是，这些结果可能受到其他脑外伤并发症的干扰。  

另一项研究调查了一个神经外伤机构内仍依赖呼吸机支持的急性期患者的早期干预的效果，结果发现早期干预可以缩短康复住院时间，提高出院时认知功能水平，减少急性康复后需要仍需入住专门机构的患者的百分比，效果明显的是显著缩短了昏迷时间。  

与此相似，研究发现康复医师早期参与脑损伤治疗使得患者功能恢复较好，可能的原因是因为早期启动的康复治疗以及多学科康复模式的采用。  

由丁康复在减少残损、残疾和残障以及降低长期的卫生保健费用支出的作用一直未被直接证实，而显得这类研究意义重大。然而，这些研究也构成了日益增多的证实早期康复干预重要作用证据的一部分。  

二、小意识状态的处理  

已经有人报道了外伤后昏迷患者的意识会复进程进行了比较明确的分期。在Hagen、Malkmus和Durham建立的RanchoLosAmigo以知功能分类（LOCF）中清楚地罗列了这些阶段(表19-2)．  

表19-2RanchoLosAmigo认知功能分级(LOCF)  

I.无反应  

Ⅱ.一般反应  

Ⅲ.局部反应  

Ⅳ.意识模糊过激行为  

V.意识模糊错乱反应  

Ⅵ.意识模糊适当反应  

Ⅶ.自主活动适当反应  

Ⅷ.有目的活动适当反应  

这个量表通过行为观察对患者的认知水平进行分级，临床医师可通过这种简单的方式判断个体的认知功能并制定适当的康复计划。  

初的三个认知阶段代表低意识或者小意识状态的脑外伤幸存者。  

达到Ⅲ级水平的患者开始表现出局部反应比如追踪、牵拉管子、烦躁不安并开始出现遵嘱动作。  

初的反应是，当好转到Ⅳ级时患者的反应逐渐变得可靠、稳定。  

l／8的重度脑外伤幸存者较长时间内处于Rancho水平I级、Ⅱ级和Ⅲ级。  

因此，客观地记录病情进展、密切观察认知状态以及确定治疗效果是治疗植物状态、低意识状态、昏迷患者的重要组成部分。用来观察植物状态或低意识、昏迷患者的两个量表是西方神经感觉刺激评估量表(WNSSP)和昏迷严重程度评分。  

昏迷严重程度评分包括8个项目，每个项目都有特定的刺激和反应。  

患者的反应以分数表示，每一项目分为l-0级：无昏迷、接近昏迷、中度昏迷、重度昏迷和极重度昏迷。  

昏迷严重程度评分实施起来比较简便。WNSSP是一个更为详细的评估量表，32个项目分别评定患者的觉醒度、注意力、对刺激的反应和表达交流等能力。完成评估需要20-40min。  

上述两个量表都有较好的可靠性和有效性。然而，文献报道，以上这些及其他量表在植物状态或昏迷患者的临床观察中应用时仍有局限性。  

昏迷康复或多种感觉刺激疗法是为昏迷、低意识状态或植物状态的患者制定的康复计划，其主要目的是为了预防长期制动引起的并发症并为患者创造有大机会康复的环境。  

这需要通过医学和护理干预、感觉刺激、定期训练和家庭教育等多学科疗法共同完成。人们认为在这种环境中，中枢神经系统能够处理复杂度逐渐增加的信息。  

这些疗法的支持者认为他们的干预措施使患者康复的机会大化，能够密切观察皮质功能并为患者制定好全面的治疗计划。然而，近一篇关于脑外伤患者感觉刺激的综述指出，没有足够的临床试验或证据支持或者否定多种感觉刺激疗法对昏迷或植物状态患者治疗的有效性。  

多种感觉刺激疗法直接刺激五官感觉，并且及时进行评估并随着患者反应复杂性的增加而逐渐增加刺激强度。  

然而，文献中对佳的刺激种类和频率尚无统一的说法。感觉刺激强度由每日2次、每次10min的问隔刺激到每天刺激36次，每周刺激7d不等。除了缺乏刺激干预的一致性以外，现有的文献对于昏迷和植物状态的定义也缺乏一致性。而且结果的评估手段也欠客观并缺乏临床意义。  

这些方法学问题导致没有令人信服的证据去支持或反驳多种感觉刺激疗法是否比标准的多学科康复在促醒或缩短患者昏迷时间方面更有效。然而，考虑到与脑外伤患者治疗有关的医学、心理、经济和社会意义，脑外伤后设计良好的多种感觉刺激研究可以确保决定是否将这个疗法列入标准治疗程序中。